工程名称 |
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建设地点 |
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抽样日期 |
年 月 日 |
形象进度 |
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委托内容 |
抽测 部位 |
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抽测 内容 |
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监理单位 |
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见证人签字 |
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建设单位 |
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见证人签字 |
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施工单位 |
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见证人签字 |
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备 注 |
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受委托的检测单位 |
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接单人 签字 |
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接单 日期 |
年 月 日 |
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监督组人员签字 |
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注:1.检测应在工程质量责任单位的见证下进行;
2.本单一式3份,建设单位、检测单位和监督机构各1份。