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工程名称 |
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建设地点 |
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样品名称 |
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型号规格 |
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生产厂家 |
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生产批号 |
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供货单位 |
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进场（成型） 日期 |
年 月 日 |
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拟使用部位 |
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已使用部位 |
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进场检测 报告编号 |
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抽样日期 |
年 月 日 |
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抽测项目 |
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设计要求 |
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抽样数量 |
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取样地点 |
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建设单位 |
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见证人签字 |
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施工单位 |
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见证人签字 |
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监理单位 |
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见证人签字 |
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样品检后 处理 |
□检后取回 □消耗不退 |
施工现场 联系电话 |
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受委托的检测单位 |
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收样人签字 |
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收样日期 |
年 月 日 |
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监督组人员签字 |
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注：此单一式4份，监督机构、建设（监理）、施工、检测单位各1份。